经营者

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法人代表：

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声明产品范围

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规格型号：

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数量：

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声明内容：

一、我愿意履行保护臭氧层的国际义务，已经熟知《保护臭氧层维也纳公约》、《关于消耗臭氧层物质的蒙特利尔议定书》（伦敦修正案）、《中国逐步淘汰消耗臭氧层物质国家方案（修订稿）》、《消耗臭氧层物质进出口管理办法》以及商务部、海关总署、质检总局和环保总局联合发布的2005年第117号公告的内容，并自愿遵守有关规定。上述产品符合下列第_________条的要求。如有违反，愿意承担相应的法律责任。

承诺上述产品不含任何制冷剂。

承诺上述产品不含附件中所列全氯氟烃类制冷剂。

承诺上述产品使用的制冷剂为：____________________。

二、上述产品将被如下经销商所使用：

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法人代表：                          联系电话：

三、上述申明真是有效。

经营者法人代表 / 授权代表签名：

加盖公章：