製造商:

（製造商的地址和名稱）

Manufacturer:

（Name and address of manufacturer）

特此聲明:

Hereby declare:

以下產品:

（產品標識）

Products indicated below: （product mark）

符合以下協會指令條例：

Compliance with following associations’ directive:

1.______________________________________________

2.______________________________________________

其他（Other）:____________________________________

此外，作為零部件，這些產品符合以下基本要求：

In addition, these products are compliance with following basic demands as spare part: 

1.______________________________________________

2.______________________________________________

其他（Other）:____________________________________

附加資訊：（隨附由有資質的檢測機構或出廠方出具的檢測報告，報告有效期控制在2年以內）

Additional information: （please enclose test report that provided by qualified test institute or factory, and the term of validity within 2 years）

作為零部件，這些機器在設計上符合以下基本要求：

As spare part, these machines are compliance with following basic demands in design:

1.______________________________________________

2.______________________________________________

其他（Other）:____________________________________

上述機器只有在聲明已組裝成符合機器指令的機器後才能投入使用。

The above machines will put into use only after declaration that the machines have been assembled into the machines which compliance with machine directive.

認證標示年份：

Certificate Mark Time:

進口商簽名(Importer’s Signature)

蓋章(Stamp)

出廠方簽名(Factory’s Signature)

蓋章(Stamp)

標題(Title) ___________

日期(Date) ___________

日期(Date) ___________